Doorlopende begeleiding van
de baring is geen gebruikelijke zorg in Nederland, waar vrouwen over het algemeen
geacht worden een flink deel van ontsluitingsperiode zonder aanwezigheid van
een ervaren persoon door te brengen. Marshall Klaus, neonatoloog en gevierd
wetenschapper op het gebied van onder andere borstvoeding en moeder-kindbinding,
pleit voor continue steun van een doula vanaf het begin van de bevalling. Zijn
wetenschappelijk onderzoek bewees onomstotelijk dat dit de uitkomsten van de
baring positief beïnvloedt. Hoe kan doulazorg in Nederland gerealiseerd
worden?
Kristel Zeeman
“Wees trots op jullie systeem. Blijf trouw aan de verloskundige zorg die jullie hier aan barende vrouwen geven”. Met deze woorden opent Klaus zijn gastcollege in het Leids Universitair Medisch Centrum. Zijn betoog zal gaan over continue steun tijdens de baring en de openingszin maakt duidelijk welk idealistisch beeld er over de Nederlandse verloskundige zorg bestaat in het buitenland. Achteraf confronteer ik hem met de dagelijkse werkelijkheid: Barende vrouwen in Nederland brengen een groot deel van de bevalling door zonder de aanwezigheid van een vroedvrouw, meestal alleen met hun partner, sommigen vragen een vriendin of hun moeder erbij. Maar het is normaal dat zij uren weeën opvangen zonder ondersteuning van een ervaren persoon. Daar kijkt Klaus van op. “Wat jammer”, zegt hij vertwijfeld, om daarna strijdvaardig te roepen: “Hoe kunnen jullie dit oplossen?” Marshall Klaus is overtuigd van de grote meerwaarde van de doula: een ervaren, vrouwelijke metgezel, die de barende en haar partner emotioneel en lichamelijk ondersteunt tijdens de bevalling. Zij is continu aanwezig, mag de baringplaats niet verlaten voordat het kind geboren is. Haar aanwezigheid heeft een positief effect op het verloop en de uitkomsten van de baring. Vrouwen die durante partu begeleid zijn door een doula zijn over het algemeen ook meer tevreden over de baring. Zij hebben postpartum een betere band met hun kind en hun partner dan vrouwen die het zonder begeleiding moesten stellen.
Toevalsbevinding
Klaus ontdekte de grote betekenis van doula’s in de jaren ‘70, als
toevalsbevinding tijdens een onderzoek in Guatemala naar het effect van ‘rooming-in’
op borstvoeding. Het onderzoek vond plaats in een groot ziekenhuis, waar per
dag tientallen vrouwen hun kind kregen. Het betrof voornamelijk arme vrouwen,
die meestal alleen bevielen op een volle zaal met andere barenden. De vrouwen
in de onderzoeksgroep legden hun kind binnen een uur na de bevallingaan en voedden
op verzoek. Ze hadden hun baby continue bij zich. Een controlegroep kreeg de
gebruikelijke zorg: de baby werd direct na de geboorte verzorgd en de vrouw
kreeg haar kind iedere vier uur twintig minuten bij zich om te voeden. De vrouwen
in de onderzoeksgroep gingen langer door met de borstvoeding, hun kinderen kwamen
sneller aan in gewicht en kregen minder infecties dan die in de controlegroep.
Deze resultaten legden het fundament voor het ‘Baby Friendly Initiative’.
Eén van de medisch studenten met wie Klaus het onderzoek uitvoerde, Wendy,
sprak vloeiend Spaans en was innemend. Zij bleef bij de vrouwen tijdens de baring,
sprak hen moed in, zei dat ze het goed deden. Deze vrouwen bevielen sneller
dan de anderen, met minder complicaties, en er kwam spontaan melk uit de borsten.
Door de uitzonderlijke behandeling van Wendy konden de vrouwen niet meer deelnemen
in de studie. Na zijn aanvankelijke boosheid wegens interruptie van het onderzoek,
realiseerde Klaus zich dat hier iets bijzonders aan de hand was. Wendy’s
aanwezigheid had verschil gemaakt. Niet lang daarna verrichtte hij zijn eerste
studie naar het effect van de aanwezigheid van een doula tijdens de bevalling,
in het zelfde Guatemalteekse ziekenhuis. Verschillende studies en publicaties
volgden.
Wetenschappelijk bewijs
Dat doula’s verschil maken werd al snel wetenschappelijk onderbouwd. Na
Klaus pakten ook anderen het onderwerp op en momenteel zijn er verschillende
meta-analyses beschikbaar. Hierin komt naar voren dat één op één
begeleiding resulteert in significant minder keizersneden[3,4,5], minder kunstverlossingen[
3,4,5], minder gebruik van oxytocine[3,4,5] en pijnbestrijding[3] en een kortere
baringsduur[4,5]. Het grootste effect blijkt bij primiparae en vrouwen met een
lage sociaaleconomische status. Klaus kan alleen speculeren over een verklaring
van deze effecten. Klaus: “De aanwezigheid van een doula vermindert de
angst en de bezorgdheid van de barende vrouw, waardoor haar adrenalinespiegel
laag blijft, wat een vlottere bevalling in de hand kan werken. Het lichamelijk
contact tussen doula en barende zorgt daarnaast voor een verhoogde oxytocinespiegel.
Lichaamseigen oxytocine dat pulserend wordt afgegeven heeft een pijnstillend
en slaapverwekkend effect. Het verhoogt de pijndrempel en stimuleert de afgifte
van endorfine, waarschijnlijk is hierdoor minder pijnstilling nodig. Ook kan
het zo zijn dat louter de aanwezigheid van de doula bij de bevalling leidt tot
minder interventies door artsen”. De review van Scott et al[4], waaraan
Klaus meewerkte, onderzocht tevens het verschil in effect bij vrouwen die continue
of intermitterende steun kregen. Intermitterende steun, zoals verloskundigen
die in Nederland meestal geven, heeft blijkens deze review geen of een veel
minder positief effect. Juist de continue aanwezigheid van een persoon die ervaring
heeft met bevallingen is van het grootste belang, zo benadrukt Klaus. Zelfs
als zij niets doet en de baring alleen observeert, zijn de baringsuitkomsten
positiever dan wanneer er niemand aanwezig is. Gezien zijn mooie onderzoeksresultaten
pleit Klaus voor een doula bij iedere bevalling. Maar de populatie en setting
van de onderzoeken die hij deed, waren geheel anders dan de gebruikelijke situatie
in Nederland. Het effect van een doula in zijn onderzoeken in Guatemala is groot
bij vrouwen die anders helemaal geen begeleiding hadden en bovendien in een
lawaaiige, onpersoonlijke omgeving bevielen. In Nederland hebben verreweg de
meeste vrouwen ondersteuning van een bekende persoon, in een veel vriendelijker
omgeving. Heeft de doula in Nederland een even groot effect? Klaus kan daar
geen sluitend antwoord op geven, maar verwacht dat vrouwen in Nederland ook
veel profijt van een doula kunnen hebben. “De meeste partners en andere
familieleden zijn meestal niet erg ervaren met bevallingen. De doula weet beter
wanneer en op welke manier ze de vrouw kan ondersteunen. Dit geeft de vrouw
vertrouwen in haar eigen kunnen en de andere aanwezigen vertrouwen in een goede
afloop. Bovendien kan een partner zelf ook wel wat steun en geruststelling gebruiken.
Het is vaak onduidelijk wat zijn rol tijdens de bevalling precies is en het
zien van alle veranderingen die zijn vrouw ondergaat, kan heel stressvol zijn”.
Een onderzoek van Bertsch et al laat zien dat begeleiding door een partner alleen,
niet hetzelfde positieve effect heeft als wanneer er ook een doula aanwezig
is[2]. Opvallend is dat de doula de ondersteunende rol van de partner niet overbodig
maakt. Integendeel, partners blijken in aanwezigheid van een doula juist meer
lichamelijk en emotioneel contact met hun vrouw te hebben. Dat Nederlandse vrouwen
gewend zijn aan het idee dat er niet doorlopend een professional aanwezig is
en dat ze vaak alleen is met haar partner tijdens de weeën, is volgens
Klaus geen argument om continue steun achterwege te laten. Veel vrouwen zijn
angstig tijdens de bevalling en voor hen kan uitgebreide begeleiding cruciaal
zijn. Marshall’s vrouw, de psychotherapeute Phyllis Klaus die ook aanwezig
was in Leiden, zegt daarover: “Een baring kan een vrouw maken of breken.
Een vrouw is zo open tijdens de bevalling, zo kwetsbaar. Er hangt heel veel
af van hoe er tijdens de baring met haar omgegaan wordt. Als er niet goed op
haar behoeften wordt ingespeeld, als ze zich miskend of in de steek gelaten
voelt, kan dit haar ernstig traumatiseren. Anderzijds, als juist goed op haar
behoeften wordt ingespeeld, als iemand haar stimuleert en prijst, kan ze door
de bevallingservaring opgetild worden. Dan is het juist een bijzondere, versterkende
ervaring”.
De verloskundige als doula?
Verloskundigen in Nederland zijn dan misschien niet doorlopend aanwezig tijdens
de bevalling, toch vertoont de zorg die zij geven veel gelijkenis met die in
de taakomschrijving van een doula. Moet al die expertise opgegeven worden en
overgedragen worden aan nieuw op te leiden doula’s? “Verloskundigen
zien de doula vaak als een bedreiging”, zegt Phyllis Klaus. “Onterecht,
want een doula is niet medisch geschoold. Zij is er alleen voor de emotionele
steun, voor het welzijn van de moeder, voor eventuele uitleg en geruststelling.
Sterker nog, een doula móet iemand anders zijn dan de verloskundige.
Een verloskundige moet een zekere afstand bewaren om de juiste beslissingen
te nemen, om er professioneel in te blijven staan. Dat is een duidelijk andere
rol dan die van de doula, die als het ware één wordt met de moeder”.
Daarnaast is het ingewikkeld om als verloskundige met een normpraktijk continue
begeleiding te garanderen. Volgens Marshall Klaus is de kraamverzorgster de
aangewezen persoon om de rol van doula in het Nederlandse systeem op te pakken.
“Jullie hebben die ‘zusters’ al, zet ze in!”. Je kunt
je echter ook afvragen of verloskundigen op die manier niet te veel uit handen
geven. In veel andere landen is het geven van continue steun de kerntaak van
een verloskundige en daarom juist haar meerwaarde. Het is een principiële
vraag: willen we in Nederland meer toe naar een verloskundige die begeleidt
als een doula of een die meer professionele afstand heeft, zoals bijvoorbeeld
een gynaecoloog? Met andere woorden: passen we de zorg aan aan het huidige systeem
met de bestaande tarifering en schakelen we deels anderen in voor de begeleiding
of proberen we randvoorwaarden te creeren om zelf alle ondersteuning te bieden
die een vrouw nodig heeft? De KNOV erkent het belang van continue ondersteuning
tijdens de ontsluitingsperiode, vooral bij vrouwen die angstig zijn en/of veel
pijn ervaren. In de richtlijn ‘Niet vorderende ontsluiting’ die
in februari verschijnt, wordt daar uitgebreid aandacht aan besteed.
Met dank aan Mariël Croon
Verwijzingen [1] www.charm.net/~totoro/ doula.html [2] Klaus MH en Kennell JH. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Paediatr 1997(86):1034-6, [3] Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane. Database.Syst.Rev. 2003;(3):CD003766 [4] Scott KD, Berkowitz G, Klaus M. A comparison of intermittent and continuous support during labor: a meta-analysis. Am J Obstet Gynaecol 1999;180(5):1054-9 [5] Zhang J, Bernasko JW, Fahs M. Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta-analysis. Obstet Gynaecol 1996;88(4):739-44
Doula ‘Doula’ is een Grieks woord voor de belangrijkste vrouwelijke slaaf of bediende in een Oudgrieks huishouden. Hoogstwaarschijnlijk begeleidde zij ook de vrouw des huizes tijdens haar bevalling[1]. Een doula, zoals ze in wetenschappelijke onderzoeken wordt bedoeld, is een getrainde leek die ononderbroken lichamelijke en emotionele steun geeft aan de barende vrouw. De steun bestaat uit aanmoediging, bevestiging en geruststelling; fysiek contact in de vorm van massage, vasthouden en strelen; zorgen voor comfort zoals een bad of douche, genoeg te drinken, helpen zoeken naar een prettige houding; en uitleg geven over wat er gebeurt tijdens het baringsproces. Ze heeft een positieve houding tegenover de barende vrouw en speelt actief in op haar behoeften en wensen. Zij geeft geen medische zorg.
Kristel Zeeman is verloskundige,
medisch antropoloog, lid van de redactie en beleidsmedewerker van de KNOV